Incidentmelding
Via het incidentmeldingsformulier op de website werd het Agentschap op 11 september op de hoogte gebracht van een incident waarbij een patiënt tijdens één van de fracties van zijn radiotherapeutische behandeling de dosis toegekend kreeg die voor een andere patiënt, met dezelfde familienaam, berekend was. Een radiotherapeutische behandeling bestaat doorgaans uit enkele tientallen fracties waarin de tumor bestraald wordt. De verdeling van de dosis over de fracties en de frequentie ervan is gericht op maximale schade aan de tumor en minimale schade aan het omliggend weefsel.
Gelet op de correcte positionering, het relatief gelijkaardig bestralingsvolume en het feit dat de fout slechts tijdens één fractie gebeurde, is er volgens de behandelende artsen geen effect te verwachten voor de gezondheid van de patiënt in kwestie, noch voor de effectiviteit van de volledige behandeling.
Een sluitende patiëntidentificatie blijft, algemeen in de gezondheidszorg, een zwakke schakel in de zorgketen. Specifiek binnen de radiotherapie stelt zich het probleem van correcte sturing van de toestellen wanneer de planning voor een patiënt wordt doorgestuurd. Het betrokken ziekenhuis bestudeert de mogelijkheid om de sturing van de toestellen te te laten gebeuren aan de hand van de e-ID of de SIS-kaart van de patiënt.
Het Agentschap zal in overleg met de bevoegde overheid voor medische hulpmiddelen, het FAGG, de producenten van de toestellen aansporen om reeds bij de bron sluitende identificatiesystemen te garanderen.
Dit vanuit de bezorgdheid over de impact die een mogelijke verwisseling van patiënten met zich mee kan brengen op het vlak van hun stralingsbescherming en dus hun gezondheid.
17 September 2009
