19 november 2004: Besluiten van de audit van het FANC op de nucleaire sites van Tihange en Doel naar aanleiding van de brieven van AVN aan Electrabel
| Index |
|
|
Voorwoord
Onder verantwoordelijkheid van het FANC, voert de erkende instelling AVN [1] een permanente controle in uitbating uit van de Belgische kerncentrales van Tihange en Doel. Hierbij formuleert AVN opmerkingen en vragen naar de exploitanten van de centrales en informeert zij het FANC hierover.
In mei en augustus 2004heeft AVN, in het kader van haar contractuele overeenkomst met Electrabel, deze laatste per vertrouwelijke brieven geïnformeerd van vaststellingen die aanwijzingen kunnen zijn van een aantasting van de veiligheidscultuur. Per brief van mei liet AVN immers aan de directie van Electrabel en de directie van de site van Tihange weten dat zij gegevens verzameld heeft die - alhoewel deze elk afzonderlijk niet significant zijn voor de veiligheid - tekenen van degradatie van de veiligheidscultuur op de site kunnen zijn. Per brief van augustus gaf AVN dezelfde boodschap door aan de directie van de site van Doel. Het FANC kreeg in parallel copie van de verschillende, vertrouwelijke brieven.
De veiligheidscultuur wordt algemeen omschreven als "het geheel van eigenschappen en attitudes die - zowel binnen de organisatie als bij elk individu van de organisatie - er voor zorgen dat elk aspect met betrekking tot de veiligheid van een kerncentrale op een bevoorrechte wijze de nodige aandacht krijgt" . Dit betekent dat de veiligheidscultuur zich niet beperkt tot enkel de veiligheidsvoorschriften of -reglementering, maar onder meer ook impliceert dat de gehele onderneming, van directie tot uitbatingspersoneel, doordrongen is van het belang van de veiligheid en de nodige verantwoordelijkheid opneemt ten aanzien van veiligheid, en dat adequate procedures bestaan en toegepast worden.
Gezien de veiligheid van de kerncentrales en de bescherming van de werknemers, de bevolking en het leefmilieu essentiële opdrachten van het FANC zijn, heeft het FANC onmiddellijk beslist om een onafhankelijke audit uit te voeren op de sites van Tihange en Doel met betrekking tot de veiligheid en de organisatie ervan. Deze audit had de volgende twee doelstellingen:
- zo snel als mogelijk nagaan of de reglementaire veiligheidsvereisten gerespecteerd werden, ten einde te beslissen of op korte termijn dringende, specifieke maatregelen nodig waren ter bescherming van de werknemers, de bevolking en het leefmilieu;
- de werking en organisatie van Electrabel controleren met betrekking tot de onderwerpen die door AVN aangehaald werden in de brieven, ten einde na te gaan of de veiligheidscultuur afkalft en - indien nodig - maatregelen op te leggen in overleg met AVN.
Om haar audit uit te voeren, heeft het FANC gebruikt gemaakt van alle beschikbare bronnen van informatie van beide sites zoals onder andere de controleverslagen van AVN, interne verslagen van Electrabel, interviews van diverse kaderleden op elk niveau (van directie tot middenkader) en het bijwonen van interne vergaderingen op de sites.
Terug naar bovenSamenvatting
De audit van het FANC, uitgevoerd van juni tot september 2004 op de sites van Tihange en Doel, naar aanleiding van de brieven van AVN aan Electrabel, heeft niet alleen aangetoond dat er geen dringende, specifieke beschermings- of controlemaatregelen nodig zijn voor de twee sites, maar ook dat vele praktijken, werken en activiteiten op beide sites op een correcte wijze verlopen. In een aantal domeinen betreffende de veiligheidscultuur en de organisatie ervan is er echter verbetering mogelijk en noodzakelijk. De conclusies en aandachtspunten zijn, op enkele verschillen na, gelijklopend voor beide sites.
Het FANC vraagt aan de exploitanten van de sites van Tihange en Doel om de elementen van haar audit, samen met de vaststellingen uit de brieven van AVN en de interne audit van Electrabel, te analyseren. Deze analyse moet, in overleg met en met akkoord van AVN en het FANC, uitmonden in een actieplan van de exploitant waarin de corrigerende acties, alsook de uitvoeringstermijnen, vastgelegd worden. Een finaal actieplan van de exploitant dient klaar te zijn tegen 1 januari 2005. Samen met AVN zal het FANC de uitvoering van dit actieplan continu opvolgen en een eindevaluatie opmaken tegen begin 2006.
Naar aanleiding van de brieven van AVN en de tussentijdse overlegvergaderingen tussen Electrabel, AVN en het FANC zijn ondertussen reeds een aantal acties geïnitieerd en/of afgerond. Electrabel heeft o.a. een interne audit uitgevoerd welke een actieplan voor Tihange opleverde dat op 6 oktober aan AVN en het FANC werd voorgesteld. De directie van Doel heeft op 15 oktober een brief verstuurd waarin ze een aantal verbeteringsprojecten aankondigt.
Details
Met betrekking tot de eerste doelstelling van de audit , namelijk nagaan of de reglementaire veiligheidsvereisten gevolgd werden, heeft het FANC in juli 2004 beslist om geen dringende, specifieke maatregelen op te leggen, noch voor de site van Tihange, noch voor de site van Doel. Het FANC heeft immers geen elementen op deze sites vastgesteld die op inbreuken op de reglementering wijzen, of het nu gaat om het niet respecteren van de reglementaire veiligheidsvereisten, of het niet beantwoorden aan de uitbatingsvoorwaarden, de bepalingen van de veiligheidsrapporten en de technische specificaties van de centrales.
Met betrekking tot de tweede doelstelling van de audit , namelijk de werking en organisatie van Electrabel controleren met betrekking tot de onderwerpen die door AVN aangehaald werden, heeft het FANC tijdens de audit ervaren dat op de sites van Tihange en Doel vele praktijken, werken en activiteiten op een correcte wijze verlopen. Ook wenst het FANC volgende positieve punten expliciet te vermelden: de beschikbaarheid, openheid en transparantie van alle ondervraagde personen en hun bereidwilligheid om alle nodige informatie ter beschikking te stellen, evenals het bewustzijn van de exploitant voor wat betreft het belang van transparantie naar AVN en het FANC toe.
De audit van het FANC heeft nochtans aangetoond dat er verbeteringen mogelijk en noodzakelijk zijn voor bepaalde onderwerpen. Deze werden gegroepeerd in de volgende vijf domeinen:
- de implementatie van de globale reorganisatie van Electrabel (NUC21 [2] );
- de werking van de dienst voor fysische controle;
- de relatie exploitant - AVN;
- de opvolging door de exploitant van de opmerkingen/vragen van AVN;
- de relatie binnen de hiërarchische lijn in Tihange.
De voornaamste conclusies voor elk van deze domeinen worden hieronder weergegeven.
1. Implementatie van NUC21
Electrabel heeft recent een globale reorganisatie (NUC21) uitgewerkt en doorgevoerd. Gezien een reorganisatie een belangrijke impact kan hebben op de veiligheid, werden AVN en het FANC van bij het begin ingelicht omtrent deze reorganisatie en hebben deze opgevolgd.
Een van de beoogde voordelen van de implementatie van NUC21 was het invoeren van standaardwerkwijzen en -procedures voor de gehele site, waar dit vroeger eerder per centrale gebeurde. Dit impliceerde het overschakelen van een organisatie van de site per centrale naar een globale organisatie met verschillende entiteiten, "clusters" genoemd, die samenwerken voor al de kerncentrales. Concreet heeft dit inderdaad aanleiding gegeven tot bijvoorbeeld het gebruik van de betere praktijken van de ene centrale in alle andere centrales, en diensten die over de hele site actief zijn in plaats van in één centrale en die bijgevolg een grondiger analyse kunnen maken van de bestaande problemen.
De tekortkomingen in verband met de implementatie van NUC21 vinden bijna allemaal hun oorsprong in het feit dat de reorganisatie nog niet helemaal rond is. Voor beide sites toont de audit volgende elementen aan:
- Het organigram is nog niet volledig en/of adequaat ingevuld, wat leidt tot een nog niet optimaal benutten van de beschikbare middelen;
- De met de reorganisatie gepaard gaande jobrotaties veroorzaken tijdelijk een vermindering in het optimaal aanwenden van kennis en competentie;
- Het beslissingsniveau is vager dan vóór de reorganisatie: waar vroeger de directeur van de centrale een belangrijke beslissingsmacht had, wordt er nu gestreefd naar een consensus tussen de verschillende clusters, hetgeen een beslissing kan vertragen.
Een grondige analyse van het organigram en de relatie tussen de verschillende clusters dringt zich op om de vastgestelde tekortkomingen te verhelpen. Bijkomende aanwervingen en opleiding van ingenieurs en gespecialiseerd personeel is reeds lopend.
2. Werking van de dienst voor fysische controle
Zoals voorzien in de reglementering moet de exploitant van kerncentrales een dienst voor fysische controle inrichten die belast is met het organiseren en het toezicht houden over de nodige maatregelen om de naleving van het ARBIS [3] te verzekeren, alsook de vergunningsbesluiten en de beslissingen van het FANC. Om dit te verwezenlijken dient de dienst fysische controle naast de nodige middelen en competentie, eveneens over de nodige onafhankelijkheid te beschikken.
In de organisatie van Electrabel wordt sinds de reorganisatie NUC21 de fysische controle waargenomen door een globale cluster, verantwoordelijk voor heel Electrabel, en door de lokale clusters in Tihange en Doel. In plaats van één dienst voor fysische controle per centrale werden de verschillende diensten dus gegroepeerd in één lokale cluster per site, overkoepeld door de globale cluster.
De tekortkomingen die vastgesteld worden, zijn soms gerelateerd aan een te trage voorbereiding van grote werkzaamheden of aan een te lage kwaliteit van de opvolging van deze werkzaamheden en van incidenten. De lokale clusters zijn zich hiervan bewust en kunnen de tekortkomingen identificeren. Ze worden hoofdzakelijk toegeschreven aan de overgangsperiode, die gepaard gaat met de reorganisatie NUC21 : een aantal overgangsverschijnselen zijn nog niet helemaal weggewerkt. Een van de mogelijke oorzaken is dat de impact van de reorganisatie NUC21 voor de cluster belast met de fysische controle, het grootst was.
De analyse en de evaluatie van de werking van de cluster dient voor een aantal aspecten zoals nodige en beschikbare middelen en organisatie van de cluster, nog uitgewerkt te worden en, waar nodig, bijgestuurd.
3. Relatie exploitant - AVN
Een goede relatie tussen de exploitant en AVN is een essentieel element voor de effectiviteit en de efficiëntie van de controles en bijgevolg ook voor de voortdurende verbetering van de veiligheid en de veiligheidscultuur. Een dergelijke relatie berust op een open communicatie en een volledige transparantie van alle betrokken partijen.
Alle ondervraagde kaderleden van Electrabel bevestigen het belang van een open communicatie en zijn er zich bewust van. De erkende deskundigen van AVN die de controles uitvoeren in de centrales, hebben toegang tot alle informatie betreffende de veilige uitbating van de centrales en mogen op een open wijze communiceren met alle personeelsleden. Ze worden door het personeel van Electrabel gerespecteerd en ervaren als competente personen.
In het algemeen verloopt de relatie tussen de exploitant en AVN op een vlotte manier: het aantal vastgestelde problemen is beperkt, en deze zijn meestal het gevolg van discussies, meningsverschillen of perceptieverschillen tussen de erkende deskundige van AVN en hun contactpersonen. Deze elementen kunnen vanzelfsprekend de open communicatie en transparantie in het gedrang brengen.
Eventuele meningsverschillen tussen personeelsleden van Electrabel en van AVN moeten op een open wijze binnen een "hoger platform" besproken en beslist worden om tot een oplossing te komen. Indien dit platform geen oplossing bereikt, dient dit te gebeuren via het FANC.
4. Opvolging door de exploitant van de opmerkingen/vragen van AVN
Naar aanleiding van de verschillende controles door de erkende deskundigen van AVN stellen zij vragen en maken zij opmerkingen met als hoofddoel een permanente verbetering van de veiligheid te bewerkstelligen. Deze opmerkingen en vragen worden op diverse niveaus besproken en er worden opvolgingsacties en -termijnen vastgelegd.
Alhoewel de opvolging van de vragen en opmerkingen van AVN theoretisch vastligt in onderliggende procedures, geeft de audit het volgende weer:
- er is een achterstand in het beantwoorden van de vragen van AVN;
- een aantal vragen vergen een zeer lange tijd om beantwoord te worden;
- de kwaliteit van sommige antwoorden is niet voldoende.
De achterliggende oorzaken voor de achterstand in het opvolgen van de vragen zijn te vinden in de volgende tekortkomingen:
- een onvolledige procedure van het opvolgingssysteem en/of een onvolledige implementatie ervan;
- een onvoldoende stellen van prioriteiten;
- onvoldoende middelen en/of competentie om de achterstand weg te werken en een verdere aangroei te voorkomen.
Diverse initiatieven om een efficiëntere opvolging waarbij prioriteiten duidelijker gesteld worden, zijn reeds genomen.
5. Relaties binnen de hiërarchische lijn in Tihange
De relatie tussen de directie en de kaders is een belangrijk element in het verzekeren van de veiligheidscultuur: om een gepaste veiligheidscultuur te garanderen dient de directie de nodige middelen ter beschikking te stellen die de transparantie, het vertrouwen en een kwaliteitscontrole in alle activiteiten bevorderen.
Terwijl de relatie tussen directie en kaders op de site van Doel goed is, is die voor de site van Tihange voor verbetering vatbaar. De reorganisatie en de sociale onrusten van de laatste jaren hebben hier een belangrijke rol in gespeeld. De directie is zich hiervan bewust en onderneemt diverse acties. Een van de genomen initiatieven is de oprichting van de cel "Human Factors", die op een onafhankelijk wijze in het geval van een probleem of incident, onderzoek uitvoert naar de grondoorzaak van het probleem. Hierbij wordt rekening gehouden met alle aspecten van de organisatie, maar de klemtoon ligt op de persoonlijke inbreng van elk individu.
[1] AVN: Associatie Vinçotte Nucleair
[2] NUC21 is een globale reorganisatie van Electrabel met als hoofddoelstelling het streven naar een optimale werkwijze en het optimaal benutten van de aanwezige middelen.
[3] Koninklijk Besluit van 20 juli 2001 betreffende het Algemeen Reglement op de Bescherming van de werknemers, de bevolking en het leefmilieu tegen het gevaar van Ioniserende Straling
